Ulrich H.J. Körtner: Očkování: svoboda a odpovědnost. Etické aspekty očkování proti Covid-19
Referát Prof Dr. Ulricha H.J. Körtnera z Institutu pro systematickou teologii, Universität Wien (Vídeňská univerzita) určený pro online konferenci konanou KEK (Konference evangelických církví) dne 21. února na téma "Vaccination - Curse or blessing?" (Očkování - prokletí nebo požehnání?). Celou konferenci je možné zhlédnout online v angličtině. Odkazy na opatření v textu se týkají situace v Rakousku.
Očkování: svoboda a odpovědnost. Etické aspekty očkování proti Covid-19
1. Svoboda a odpovědnost v koronavirové pandemii
Svoboda, solidarita, odpovědnost, spravedlnost – to jsou při koronavirové pandemii základní a ústřední etické hodnoty. Diskuze o přiměřených strategiích pro potlačení pandemie se v zásadě točí okolo toho, jak lze uvést svobodu a odpovědnost do vyváženého vztahu. Při tom je třeba nejprve vyjasnit, jaké jsou vlastně cíle politického jednání a co je cílem ochrany před nákazou. Kdo nebo co má být chráněno? Obecná odpověď zní, že je třeba chránit lidské životy – a zde především zranitelné skupiny obyvatel, obzvlášť skupinu starých lidí, mezi nimiž je počet těžkých průběhů nemoci i úmrtnost v souvislosti s infekcí zvlášť vysoká. Chránit je však potřeba i funkčnost zdravotnického systému. Obzvlášť je třeba se vyvarovat toho, aby se jednotky intenzivní péče dostaly na svoji kapacitní hranici, což by mělo za následek těžké rozhodování při triáži (= třídění).
V průběhu pandemie vyvstal následující problém: lidé vnímají vlastní odpovědnost především za svůj osobní život a ne tolik za společenství a společné blaho. Přitom by se dalo říci, že je zjevně ve vlastním zájmu každého být zároveň i solidární s ostatními.
2. Očkování jako součást celkové strategie
Konkrétním příkladem pro toto aktuální napětí mezi svobodou a obecným blahem, mezi vlastní odpovědností a odpovědností vůči druhým je otázka, zda se nechat očkovat. Ochota k očkování není v Rakousku nijak výrazně vysoká. Pokud nechceme jít opakovaně od jednoho lockdownu k druhému, je zapotřebí strategie, která bude spočívat na vícero pilířích, k nimž patří například i plošné a pravidelné testování. Je však jasné, že koronavirová pandemie neskončí bez plošného očkování. Další cíl spočívá ve vývoji antivirových léků. Dokud však takové léky nebudou k dispozici, dostává očkování proti Covid-19 nejvyšší prioritu.
Je třeba vzít na vědomí i to, že dosavadní opatření v boji proti koronavirové pandemii sice zachránila lidské životy, ale bylo to vykoupeno sociálním, ekonomickým a zdravotním znevýhodněním či dokonce poškozením. Připomeňme pacienty, kteří při podezření na infarkt nešli k lékaři či do ambulance, přeložené termíny operací či psychické následky několikatýdenní izolace, nárůst dezorientace u lidí s demencí či zhoršení celkového stavu v důsledku protikoronavirových opatření u obyvatel zařízení pro seniory. Připomenout je třeba také škody, které vznikly u dětí a mladistvých v oblasti vzdělávání. Některé mezery ve vzdělávání nebude možné rychle překlenout, zvláště u znevýhodněných dětí z vrstev, které mají ke vzdělávání již tak odtažitý vztah.
O to více je třeba naléhavě požadovat, aby bylo umožněno očkování proti Covid-19 i dětem a mladistvým, zvláště když je mutace B.1.1.7 obzvláště nakažlivá i pro ně. Již o tom vznikají studie. Dostupné vakcíny však v současnosti nejsou pro děti a mladistvé schválené. Vakcínu od BioNTech/Pfizer lze aplikovat pouze u osob od 16 let, vakcínu od Moderny až od 18 let. Bez očkování dětí a mladistvých ovšem nebude možné trvale obnovit normální školní docházku či provoz mateřských škol a dětských center.
3. Argumenty pro a proti povinnému očkování
Aktuálně schválené vakcíny chrání naočkované před virem a těžkým průběhem nemoci. Podle současných poznatků však nelze vycházet z toho, že by očkované osoby už nemohly nakazit další, že by tedy byly sterilně imunní. U již schválených vakcín od BioNTech/Pfizer a Moderny se uvádí ochrana z 94-95 procent. V Evropě ještě neschválená látka od AstraZeneca má nižší účinnost (60-70 procent). Je také nejasné, zda je vhodná pro osoby starší 55 let.
Politicky, právně a eticky je sporné, zda má očkování zůstat dobrovolné, anebo zda lze pomýšlet na očkovací povinnost. Dokud nebude jisté, že očkovaní už nemohou nakazit nikoho dalšího, nelze všeobecnou očkovací povinnost obhájit. Učinit z očkování proti Covid-19 (SARS CoV-2) podmínku výkonu povolání například u zdravotních profesí by mohlo být problematické i z hlediska pracovního práva. Jinak by to vypadalo, kdyby v budoucnu některé soukromé společnosti – například letecké společnosti – požadovaly doklad o očkování např. kvůli přepravě osob. Lze také počítat s tím, že státy budou považovat doklad o očkování pro vstup do země, jak je to běžné i u dalších onemocnění, např. u žluté zimnice.
Ačkoli není očkovací povinnost obhajitelná právně, přesto dle mého názoru existuje morální závazek nechat se očkovat, protože každý pacient, který nepotřebuje hospitalizaci na covidové jednotce či JIP odlehčuje zdravotnickému systému. Za to, aby zdravotnický systém zůstal i nadále funkční, neseme odpovědnost všichni společně. Riziko spojené s očkováním je u vakcín, jež jsou v současnosti v Evropě schváleny, zjevně velmi malé, přičemž je třeba rozlišovat obecně mezi reakcemi na očkování (otoky, zarudnutí či bolesti v místě vpichu, horečka, bolesti hlavy či vyčerpání) a dlouhodobým poškozením způsobeným očkováním.
Když mluvím o morálním závazku, pak to nedělám proto, že bych si myslel, že ochrana lidského života a ochrana zdravotnického systému má absolutní přednost. Už na jaře 2020 prohlásil předseda německého parlamentu Wolfgang Schäuble v jednom rozhovoru, že ochranu života nelze absolutizovat. „Základní práva,“ říká Schäuble, „se vzájemně omezují. Pokud vůbec v našich zákonech existuje nějaká absolutní hodnota, pak je to důstojnost člověka. Ta je nedotknutelná. Ani ona však nevylučuje to, že musíme zemřít.“ A doplnil: „Stát musí zaručit nejlepší možnou zdravotní péči pro všechny. I tak ale budou lidé dál na koronavirus umírat.“ Tyto věty nelze chápat utilitaristicky. Právem však poukazují na základní rozpor moderní medicíny a státem poskytované péče o zdraví.
Lze argumentovat tím, že svobodné utváření života a lidská důstojnost, kterou nelze vyvážit žádnými jinými statky, zahrnuje svobodu zemřít, tedy i svobodu podstoupit na vlastní odpovědnost zdravotní rizika. Pokud prohlásíme život a zdraví abstraktně za nejvyšší hodnotu, je nevyhnutelným důsledkem paternalismus, který vede k poručníkování lidí a k zbavení lidí svéprávnosti. Chvályhodná zásada chránit před Covid-19 zvláště ohrožené skupiny obyvatel nesmí vést k poručníkování pacientů či obyvatel, které by nakonec vedlo k ochraňování jich samých před jimi samými až k smrti, protože holé přežití by bylo vykoupeno sociální smrtí, totiž nepřiměřeným omezením práva na návštěvy a svobodu.
Hranice mé svobody a mého práva na chování, které je pro mě samotného riskantní a možná i sebepoškozující, je však překročena v momentě, kdy moje chování ohrožuje druhé. Je třeba uvážit i to, že v dnešní společnosti jsme právě při svém svobodném způsobu života odkázáni na silný sociální stát a funkční zdravotnictví. Abychom udrželi funkční zdravotnictví, aby tedy zůstaly funkční jednotlivé nemocnice a pečovatelské ústavy, je omezení individuální svobody přípustné nejen právně, ale i eticky. Přiměřenost takových omezení je však třeba přezkušovat a korigovat podle průběhu pandemie.
Lidská důstojnost a právo na život spolu bezprostředně souvisejí. Zatímco právo na život bylo původně myšleno jako právo obranné (Abwehrrecht), proměňuje se díky lékařskému pokroku stále více na právo účasti (Teilhaberecht). Z práva na život pak vyplývá také nárok jednotlivce na optimální péči o zdraví. Zdraví je individuální právo a individuální statek. V případě ochrany před epidemií se však chápe jako statek nadindividuální. Do jaké míry ale lze definovat zdraví právně a eticky jako kolektivní statek? Základní práva coby individuální obranná práva (jako právo na život a právo na soukromí) zahrnují nejen ochranu před útoky či přečiny třetích stran, ale také ochranu před státem. Jak daleko tedy sahá nárok na státem řízenou ochranu před kolektivním ohrožením nebo před bezohledným a poškozujícím jednáním třetích stran? Například ve Francii (od roku 2018) a v Německu (od roku 2020) je povinné očkování proti spalničkám podmínkou pro docházku dětí do školky či do školy. Jakmile budou k dispozici vakcíny proti Covid-19 i pro děti a mladistvé, je třeba ovšem počítat s novou vlnou známých sporů s rodiči, kteří jsou vůči očkování skeptičtí, anebo je rovnou odmítají.
4. Ochota k očkování ve zdravotnických povoláních
Jak už jsem řekl, za současného stavu je třeba, abychom byli s požadavkem povinného očkování zdrženliví, a to i u příslušníků zdravotnických povolání. Protože však právě teď, v nanejvýš napjaté situaci v nemocnicích a pečovatelských ústavech záleží na každém ze zdravotníků, považuji právě u těchto osob za obzvlášť naléhavé, aby se starali o své vlastní zdraví – a to nejen ve vlastním zájmu, ale také proto, že pacienti či obyvatelé pečovatelských domovů jsou plně odkázáni na jejich pomoc.
Nízká ochota pečovatelů a pečovatelek nechat se očkovat, na kterou si mnozí stěžují, má zjevně více příčin. Jak lze stále znovu slyšet a číst, postrádají pečovatelé a pečovatelky dostatečné informace. Stručné informace pro zdravotnický personál k vakcínám proti Covid-19 na bázi mRNA lze sice nalézt na stránce www.sozialministerium.at, tyto informace však nenahrazují informační semináře či osobní poradenství pro pečovatele a pečovatelky jednotlivých zařízeních. Politické opomenutí vidím i v tom, že pečovatelé se svojí odborností se vůbec neúčastnili, anebo jen minimálně, politických rozhodovacích procesů a návrhů strategií. Nedostatečná ochota k očkování je patrně také výrazem protestu proti nedostatečnému docenění toho, co již pečovatelé a pečovatelky v pandemii odpracovali a co ještě odpracovat budou muset. Tento protest je oprávněný. Jednostranné morální apely či podsouvání nedostatku etického vědomí lidem z těchto povolání, kteří z podstaty již beztak mají vysokou profesní etiku, tedy nejsou na místě.
U pečovatelek ve věku, kdy mohou mít děti, se k tomu patrně přidávají zdravotní pochyby. Dosavadní studie o očkování se těhotnými nezabývaly. Z tohoto důvodu těhotné nemohou a neměly by být očkovány, jak to stojí na informační stránce vídeňského očkovacího centra (impfservice.wien/corona-schutzimpfung/). „V případě očkování je proto třeba v průběhu 3 měsíců po druhé dávce efektivně bránit otěhotnění.“
K tomu se přidává další okolnost: I mezi příslušníky pečovatelských profesí jsou lidé s rizikovou anmnézou, alergiemi či jinými zdravotními riziky, které mohou být důvodem proti očkování. Paušálně kritizovat nedostatečnou ochotu k očkování mezi pečovateli a pečovatelkami je tedy nepřiměřené. Otázka, jak se na klinikách a v pečovatelských zařízeních postavit k očkování a jak s tím zacházet v pracovních týmech, když existují kolegyně a kolegové, kteří se z jistých důvodů nechtějí nebo nemohou nechat očkovat, patří do supervize. Potřebujeme nabídky strukturovaného etického poradenství, zaměřeného na provoz i různá povolání.
5. Diskuze o pobídkách a sankcích
Diskutuje se o tom, zda je lepší zvyšovat ochotu k očkování a k testování spíše pomocí sankcí či pomocí pobídek (anglicky nudging). K tomu je třeba poznamenat dvojí. Zaprvé: To, že očkování je pro veškeré obyvatelstvo zdarma, je samo o sobě již privilegium. Není žádný důvod vyžadovat nějaké další pobídky. Zadruhé: V současné situaci, kdy bude ještě poměrně dlouho trvat, než bude naočkovaná většina společnosti, by bylo chybou začít mluvit o předčasném uvolnění opatření jen pro naočkované, jako např. návštěvy restaurací, pobyty v hotelech či návštěvy divadel. Pro společenskou soudržnost by to mělo fatální následky. Představme si, jaký efekt by takové uvolnění mělo na mladší věkové skupiny, po kterých chceme, aby akceptovaly omezení kvůli ochraně starších – kteří by pak ovšem, poté co se k očkování dostanou dříve, mohli znovu začít vést svobodný život, zatímco ti mladší by nadále museli na očkování čekat a nadále akceptovat omezení běžného života i svých povolání.
Jinak bude situace vypadat, až bude naočkováno velké množství lidí všech věkových skupin a bude k dispozici také dost vakcín pro všechny, kteří se budou chtít nechat očkovat, přičemž zde i nadále budou lidé, kteří se očkovat nebudou chtít nechat. I tehdy je však třeba myslet na to, že existují lidé, kteří nemohou být očkováni z lékařských důvodů. Po nich lze ovšem jednoduše požadovat negativní test. Stejně tak je třeba stále zintenzivňovat pravidelné testování, je nutné zavést digitalizaci trasování kontaktů a zlepšit vyhodnocování dat, která jsou nutná pro opatření proti šíření viru.
Společenská a politická diskuze jde principiálně špatným směrem, pokud se znovunabytí svobod označuje jako výsada. Jde prostě o vhodné předpoklady pro obnovení ústavou zaručených základních práv. Zdůvodnění nevyžadují svobody, ale jejich okleštění. Řeč o „privilegovaných“ nás uvrhuje zpět do předdemokratických postojů feudální společnosti.
V pečovatelské oblasti se diskutuje o tom, zda lze ochotu k očkování zvýšit pomocí úlev jako je osvobození od pravidelných PCR testů nebo ukončení povinnosti pravidelně nosit roušky. Dokud ovšem nebude možné vyjít z toho, že očkovaní pečovatelé a pečovatelky už nemohou nakazit nikoho dalšího, budou muset i očkovaní nadále nosit roušky. Obecně však lze říci, že úlevy v pečovatelské oblasti spojené s očkováním nepředstavují žádná privilegia, nýbrž pouze ukončení opatření, které ztěžují práci profesím, jež i tak pociťují značnou zátěž.
6. Prioritizace a alokace
Dokud nemáme k dispozici vakcíny v dostatečném množství, je nutná prioritizace. Rozhodujícím kritériem a zároveň otázkou spravedlnosti je míra zdravotního rizika. Plán, že vězňové, žadatelé o azyl či bezdomovci ve stísněných společných ubytovnách budou očkováni před učiteli a policisty místy vyvolal rozruch. Pokud je však základním hlediskem zranitelnost, je předřazení těchto lidí naprosto srozumitelné. Jsou vystaveni vysokému riziku a jsou silně omezeni na svobodě pohybu (například vězni kvůli uvěznění). Společnost, která by to neuznala, by byla nehumánní. Očkovací plán Národní očkovací rady (www.sozialministerium.at) ovšem není žádné nařízení, nýbrž doporučení a nadto je to dokument neustále upravovaný podle aktuální situace („living document“).
Je třeba zmínit i logistické problémy, které vznikly při obstarávání a rozdělování vakcín. Aniž bych chtěl detailně probírat politické kompetence a odpovědnost, je třeba konstatovat, že logistika a otázky alokace jsou otázky medicínské etiky s nejvyšší naléhavostí – obzvláště v situaci, kdy se počítá každý den a jde o lidské životy. Zdůvodňovat v Rakousku průtahy se začátkem očkování argumentem, že začátek očkovací kampaně ve všech spolkových zemích ve stejný okamžik je otázka spravedlnosti, je zcestné, protože to vedlo k tomu, že již dodané dávky vakcín několik dnů a týdnů ležely ladem.
Dodávky a chlazení vakcín na bázi mRNA, které je nutné převážet a skladovat při -70 stupních, než je možné je zahřát na teplotu lednice a pak vyočkovat v řádu hodin, tak představuje nejen problém logistický, ale nese s sebou také etické aspekty. Z důvodu technické náročnosti je smysluplné vybudovat očkovací centra. V Rakousku se objevil argument, že je neetické požadovat po starých a nemohoucích lidech, aby se dopravili do očkovacích center. Proti tomu je třeba říct, že rozmražené vakcíny je třeba naočkovat v krátkém čase. Decentralizované očkování prostřednictvím praktických lékařů by snad bylo možné v jednotlivých případech, např. u osob upoutaných na lůžko, vyžadovalo by však přesnou logistiku, zvláště na venkově, která zjevně doposud neexistuje.
Pokud při proočkování prioritních skupin zbudou nějaké vakcíny, které by se jinak znehodnotily, je třeba transparentním způsobem vyhledávat vhodné osoby, které budou zapsány na čekací listinu. Hlášení nadbytečných dávek a koordinace může probíhat například přes horkou linku. V každém případě to musí probíhat transparentně, protože je to zároveň otázka spravedlnosti. Známé případy lokálních politiků, kteří se nechali přednostně očkovat, jsou nejen neetické, ale nadto podrývají důvěru obyvatelstva.
Je otevřenou otázkou, do jaké míry bude platit současný žebříček prioritních skupin, když se mutace B.1.1.7 šíří rychleji, než lze očkovat. Doposud platily za zvláště ohrožené nejstarší ročníky a lidé nad 70 let. Pokud však v důsledku mutací stoupne i u mladších lidí riziko těžkého průběhu, dokonce s možnými smrtelnými následky či dlouhodobým postižením, bude patrně nutné provést změny v prioritizaci.
7. Otázky globální spravedlnosti
Zpětně je snadné kritizovat, že EU na začátku objednala příliš málo dávek vakcín. Minulé léto ještě nikdo nemohl vědět, které farmaceutické firmy se do závodu o účinnou vakcínu zapojí. Situace se ovšem dodatečně vyostřila kvůli katastrofálnímu začátku očkovací kampaně, za niž nenese odpovědnost jen ministr zdravotnictví a jeho úřad. Důležité však je se z chyb poučit pro budoucnost. Co se lze přiučit od ostatních zemí? Proč například v Dánsku a v Izraeli bylo za velmi krátkou dobu naočkováno podstatně více lidí než v Rakousku? Proč máme sice údaje o vydaných dávkách, ale nemáme žádná přesná denní data o počtech dávek, které byly skutečně vyočkovány? Je třeba mít denně aktualizovaný očkovací registr, stejně jako je třeba urychlit plošné zavedení elektronického očkovacího pasu.
Humanita, solidarita a spravedlnost ovšem nesmí končit na hranicích naší země nebo na hranicích Evropy. Strategie EU vyjednávat s výrobci vakcín společně a společně rozdělovat dodávky byla správná. Správné bylo také koordinovat očkování v celé Evropě, aby bylo možné co nejrychleji obnovit evropskou svobodu pohybu a otevřít hranice. Mezitím však vzrostl tlak členských států na individuální nákup dalších dávek. S Evropou by to nicméně bylo špatné, kdyby nakonec byl bližním znovu každý jen sám sobě.
Ve vnitropolitickém pohledu se ztrácejí ze zřetele chudší země. Předseda německého parlamentu Wolfgang Schäuble právem připomíná: „Nemůžeme učinit mírou všech věcí naši netrpělivost a sebrat vakcíny lidem z chudších oblastí světa.“ Od tuzemských politiků nic takového bohužel neslyšíme.
Iniciativa dvaceti nejsilnějších hospodářských mocností Covax 20, která chce Světové zdravotnické organizaci do konce roku poskytnout dvě miliardy dávek vakcín, zůstává zatím pouze vyhlášeným cílem. Nestátní organizace se spojily v iniciativě „People’s Vaccine Alliance“. Zde by měl být slyšet i hlas církví.
Přeložil Petr Gallus